В России с нынешнего года расширены полномочия представителей страховых медицинских организаций (СМО) в системе обязательного медицинского страхования. Главное новшество: теперь специалисты сопровождают пациентов на всей территории страны, независимо от места выдачи полиса. Если вы заболели в отпуске или командировке, находясь в другом регионе, эксперт вашей СМО обязан вам помочь.
Главная задача страховых представителей — защищать права пациентов, помогать им получать медицинскую помощь качественно и вовремя.
Страховые представители — это специально созданное направление в работе страховых медицинских организаций. Они выступают связующим звеном между пациентом и поликлиникой, больницей или другим медучреждением, помогая решать различные вопросы. Страховые медицинские организации играют большую роль в системе здравоохранения, в основе которой — защита законных интересов и прав граждан на получение бесплатной, своевременной и качественной медицинской помощи.
Их деятельность организована по трём уровням:
Первый уровень — специалисты контакт-центра. Они отвечают на звонки застрахованных и консультируют по типовым вопросам получения медпомощи в рамках ОМС. Также информируют о профилактических мероприятиях и проводят телефонные опросы, чтобы уточнить своевременность их проведения и выяснить причины отказов.
Второй уровень — эксперты, которые работают с персональными кейсами. В их задачи входит сопровождение при оказании медицинской помощи (включая профилактику), организация перевода в другую клинику, ускорение записи к узким специалистам, а также защита прав застрахованных в системе ОМС.
Третий уровень — врачи-эксперты СМО. Они рассматривают письменные обращения по вопросам качества оказания медицинской помощи, обеспечивают индивидуальное сопровождение застрахованного (с согласия заявителя) и консультируют по сложным случаям, включая высокотехнологичное лечение.
Какие проблемы помогают решить страховые представители?
Разберём основные категории вопросов:
Если вам необоснованно отказали в получении услуг, попросили оплатить то, что входит в программу ОМС, или нарушили сроки записи к специалисту — эксперты СМО помогут урегулировать ситуацию. Они также содействуют при сложностях с получением направления на плановую госпитализацию в стационар.
Если вы считаете, что лечение было некачественным, страховая организация проведёт оценку по вашему письменному обращению и поможет разрешить спор с медучреждением в досудебном порядке. При необходимости эксперты инициируют процессы возмещения ущерба, причинённого в результате ненадлежащего лечения.
Часто пациенты не понимают, какие исследования и лечение им положены бесплатно. Связавшись со СМО, можно оперативно прояснить объёмы и порядок получения помощи. Кроме того, страховые представители по собственной инициативе информируют о необходимости диспансеризации и проводят опросы об удовлетворённости качеством услуг — это помогает выявлять системные проблемы в работе поликлиник.
Как связаться со страховым представителем?
– по телефону контакт-центра страховой компании (номер обычно указан на полисе ОМС);
– в медицинских организациях размещены графики работы страховых представителей, а в некоторых МО могут быть установлены телефоны прямой связи со страховым представителем.
Институт страховых представителей — важный этап в создании унифицированной системы защиты прав застрахованных, единой на всей территории страны. Получить помощь страхового представителя проще, чем кажется: достаточно позвонить в колцентр своей страховой медицинской организации. Специалисты готовы ответить на вопросы, проконсультировать по любым аспектам ОМС и взять на контроль решение возникших проблем. Это ваш законный инструмент защиты прав — используйте его без колебаний.
Филиал АО «Макс-М» 8 (800) 333-06-03 (бесплатный круглосуточный).
Единый Контакт-центра в сфере ОМС РД: 8 (800) 22-22-905 (бесплатный круглосуточный) с 9.00 до 18.00 – оператор и с 18.00 до 9.00 в режиме электронного секретаря.
Махачкалинский филиал ТФОМС РД
ЭКО в Дагестане
В Дагестане активно реализуется программа по лечению бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, включая Экстракорпоральное оплодотворение. Процедура доступна бесплатно по полису обязательного медицинского страхования (ОМС) при наличии медицинских показаний.
Статистика проведения ЭКО
В 2025 году 1451 женщина прошла процедуру ЭКО по ОМС в республике. На финансирование этих процедур Территориальный фонд ОМС региона выделил 155,2 млн рублей. По сравнению с 2024 годом количество проведённых циклов ЭКО возросло на 6% (83 процедуры). Большинство пациенток (1212 человек) получили помощь в дагестанских клиниках, остальные воспользовались возможностью лечения в других регионах России.
Условия проведения ЭКО по ОМС
Процедура доступна для супружеских пар при соблюдении нескольких условий: женщина должна быть младше 40 лет; у пары должен быть официальный диагноз бесплодия; должен быть действующий полис ОМС.
Для получения услуги необходимо: обратиться в женскую консультацию; пройти полное медицинское обследование; получить одобрение врачебной комиссии, которая при подтверждении показаний выдаст направление.
Все этапы ЭКО включены в тарифы по ОМС и предоставляются бесплатно, за исключением случаев использования донорского материала и суррогатного материнства.
Среди учреждений, где можно пройти процедуру ЭКО в Дагестане:
Центр репродукции и ЭКО (ул. Гоголя, 24, Махачкала).
«Центр ЭКО» (ул. Ляхова, 18, Махачкала).
Республиканский центр охраны здоровья семьи и репродукции (ул. Гоголя, 41, Махачкала).
ЭКО — один из самых эффективных способов борьбы с бесплодием. Он помогает парам, сталкивающимся с различными медицинскими проблемами, мешающими естественному зачатию.
Развитие программы ЭКО в Дагестане способствует повышению доступности репродуктивной помощи для жителей республики и улучшению демографической ситуации.
Информируем, что получить консультативно-справочную информацию по вопросам оказания медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования и необходимое содействие в решении возникших проблем можно в застраховавшей Вас страховой компании, номер телефона указан на обороте страхового медицинского полиса 8 – 800 – 333 – 06 – 03, или по телефону единого Контакт центра в сфере обязательного медицинского страхования в Республике Дагестан по номеру 8 – 800 – 2222 – 905 (звонки бесплатные!).
Используйте свой шанс на счастливую семейную жизнь!
Махачкалинский филиал ТФОМС РД
