Известно, что антибиотики не активны против вирусов. Однако пневмонию, в том числе коронавирусную, лечат именно этими препаратами. Как и зачем применяют антибиотики или не применяют при лечении пациентов с COVID-19, мы попросили поделиться мнением Ахмедханова Сейпулу Шапиевича, заведующего кафедрой внутренних болезней педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов, доктора медицинских наук, профессора, заслуженного врача Республики Дагестан
Тема «Пневмонии и антибиотики» стала актуальной в связи с обострением ситуации с коронавирусом. Учитывая, что пандемия COVID-19 угрожает здоровью огромного количества людей, встал вопрос об эффективности антибиотиков. Известно, что в основном при этой болезни поражаются легкие. Воспаление легких или пневмония — это наличие воспалительного процесса в легочной ткани. Сам термин «пневмония» не говорит о том, что является причиной заболевания. Этиология пневмонии очень многообразна. Возник воспалительный процесс в легких, причиной, которой может быть инфекция (бактериальная, вирусная, микоплазменная и др.), воздействие химического, токсического вещества или другого этиологического фактора. Однако когда мы произносим сочетание «воспаление легких», чаще всего, мы подразумеваем в виду некий инфекционный процесс в легких. В этой связи мы должны понимать, что антибиотики используются для лечения только бактериальной пневмонии, отметил профессор.
Какие существуют виды пневмонии?
Перечень потенциальных возбудителей пневмонии включает более 100 микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие). Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов. Наиболее частой (до 40 %) всех пневмоний является пневмония, которая вызвана пневмококком.
Эта инфекция, как правило, является осложнением других инфекций — примером этого являются пневмококковая пневмония после перенесённого гриппа, воспаление среднего уха (отита), после или на фоне любой респираторной вирусной инфекции. Пневмококковая инфекция распространяется воздушно-капельным путём, например при кашле, особенно при тесном контакте. Источником инфекции может быть человек без всяких клинических проявлений. Когда возбудитель попадает в лёгкие, он может вызвать пневмонию. Пневмококк попадет в легкие и вызовет воспаление — в этом случае бактериальную инфекцию будем лечить антибиотиками.
Если произошло инфицирование вирусной инфекцией: грипп, аденовирус, коронавирус — в этом случае также в легких возникнет воспаление. Однако в этом случае не следует применять антибиотики, т.к. антибиотики не действуют на вирус. При вирусной этиологии пневмонии для лечения используют противовирусные препараты.
Возможна другая ситуация, когда возникает вирусная инфекция. На фоне вирусной инфекции изменяется вентиляция воздуха в легких, накапливается слизь, которая инфицируется, появляется желтая, гнойная мокрота и возникает осложнение — бактериальная пневмония, которая уже лечится антибиотиками.
Почему антибиотики не помогают в лечении пневмонии?
Представьте ситуацию, что в легких живут всего три микроба, которых, на самом деле, более 100. Например, стрептококк, пневмококк и стафилококк, которые не просто там живут, а конкурируют друг с другом. Они живут на определенных участках дыхательных путей. Если мы назначаем широко известные антибиотики: пенициллин, ампициллин или амоксициллин, они действуют на стрептококк, пневмококк, но стафилококки устойчивы к нему. Когда в сообществе бактерий часть бактерий погибает вследствие приема антибиотика, то оставшиеся бактерии получают возможность для размножения. Более того, оставшийся стафилококк без антагонистов начинает размножаться — теперь имеем не просто пневмонию, а стафилококковую, которую лечить тяжело, для которой нужны более дорогие, более эффективные, но и, в тоже время, более токсичные антибиотики.
Но ведь существует мнение о профилактическом лечении антибиотиками
Медицинская наука доказала: профилактическое применение антибиотиков — неэффективно, т.к. нет субстрата для лечения- нет микроорганизмов. Что значит профилактика инфекции – это значит не допустить возникновения инфекции, предупредить инфицирование. Для профилактики инфекции есть другие способы – гигиенические мероприятия, избегание источников инфекции. Повторю, если говорить про применение антибиотиков в качестве профилактики или лечения коронавирусной инфекции, то это совершенно неверно. Антибиотики не действуют ни на какие вирусы, включая новый коронавирус. Их применяют только в случае развития бактериальных осложнений на фоне новой коронавирусной инфекции. Они могут возникнуть через 7-10 дней от начала заболевания коронавирусной инфекцией.
Почему же тогда упорно применяют антибиотики?
Все дело в том, что огромное количество людей убеждено, что так и надо делать. Врачи, которые знают, что так делать нельзя, знают и другое: люди в своей большей массе убеждены, что пневмонию надо лечить именно так. Это связано с тем, что до сих пор в клинической и амбулаторной практике чаще всего встречалась именно бактериальная пневмония, и врачи действительно назначали антибиотики. И антибиотики действительно помогали. В памяти переболевших пневмонией осталось – меня лечили антибиотиками. А вирусная пневмония ранее встречалась гораздо реже, чем в настоящее время. Эти вирусные пневмонии никогда не лечились антибиотиками – только в случае, если осложнялись бактериальной инфекцией. Существует мнение, что если врач не назначил антибиотик, а потом на КТ выявляется воспаление легких, то оно якобы возникло, только потому, что врач вовремя не назначил нужное лекарство. На самом деле нужно четко знать, когда нужны антибиотики, а когда нужны только противовирусные препараты. Именно страхи перед коронавирусной инфекцией и незнание тактики лечения пневмонии приводят к тому, что антибиотики стали массово назначаться.
Приведу случай из практики: звонят знакомые, пациенты, которые пошли на КТ и получили заключение: воспаление на 20-30%. Это — коронавирусный процесс, это поражение легких не имеет никакого отношения к бактериальной пневмонии. Однако врач прописал антибиотики. Если спросить этого врача — зачем назначил два антибиотика? Он ответит: «А что я могу сделать? Если сейчас их не назначу, а пациент потом будет госпитализирован, ему станет хуже, и тогда меня обвинят, в том, что я вовремя не назначил антибиотики».
Работая в стационаре, я вижу, какое огромное количество проблем это создает. Мало того, когда амбулаторный врач видит 30%, в одном легком, 40% — в другом, он сразу назначает, так называемые, антибиотики резерва, которые назначают крайне редко, чуть ли не на реанимационном этапе, когда уже все другие антибиотики не помогают. Более того, с этих антибиотиков начинают лечить в домашних условиях. И, когда человек, который так лечился дома, попадает в больницу, заболевание прогрессирует. Больному становится хуже, а врачу назначить нечего – все антибиотики уже применены у этого больного. Развивается пневмония, возбудитель которой уже устойчив почти ко всем антибиотиками. Мы часто отмечаем: чем активнее назначаются антибиотики на догоспитальном этапе, тем больше вероятность тяжелых, смертельно опасных осложнений.
Возникает другой вопрос, почему тогда при ковид-19 назначают антибиотик и лечат им, если это заболевание вызвал вирус, а не бактерия?
Его назначают только в случае, когда COVID-19 запускает неадекватный иммунный ответ, что сопровождается присоединением вторичной бактериальной инфекции – пневмонии. Именно на неё приходится подавляющее число летальных исходов у COVID-19-положительных пациентов. Таким образом, при ковиде можно назначать антибиотики, но момент когда пациентам стоит начинать их принимать определяет только врач. Течение любого заболевания индивидуально, поэтому кому-то назначают пить антибиотики при коронавирусе через 3 дня, а кому-то спустя неделю-полторы. В данном случае важными показателями являются длительность лихорадки, наличие одышки и других факторов тяжёлого течения заболевания.
Как же лечиться без антибиотиков?
На сегодня доказано, что есть фактически два этапа коронавирусной инфекции: до того, как вы начнете задыхаться и после. Если чувствуете себя нормально — есть температура, но нет дефицита кислорода, общее состояние терпимое — фактически любое лечение, кроме жаропонижающих средств, антикоагулянтов и противовирусных препаратов может ухудшить ваши перспективы. Мы лечимся, потому что нам страшно не лечиться, лечатся все вокруг, нас всех страшно запугали. Вспомним, что даже президент Америки говорил, что надо лечиться азитромицином. Это прекрасный антибиотик, нетоксичный, удобный, можно пить раз в день или принимать три дня — действует после этого еще десять дней. Сейчас его пьют все подряд, скоро практически все бактерии будут к нему устойчивы — и тогда нам придется забыть про этот препарат. Беда в том, что мы употребляем антибиотики резерва, как фторхинолон третьего поколения, и другие дорогущие препараты.
Я слышал разговор пациента с врачом: «У меня на КТ 25% одного легкого, 35% второго — какой антибиотик мне принимать?
Уважаемые пациенты, если не доказана бактериальная инфекция, бактериальное осложнение — антибиотики противопоказаны на любом этапе: хоть в больнице, хоть дома. За рубежом врачи провели большое исследование, где проанализировали людей, которые госпитализируются в стационары: когда человек реально больной, а не по паническому страху. Более 70% госпитализированных — с дефицитом легких и нет намека на бактериальный процесс — чистое вирусное коронавирусное поражение легких. То есть, антибиотики в этом случае не нужны.
А как определить, какой пневмонией болен пациент?
Обычный клинический анализ крови, показывает, есть ли доминирование бактериального процесса или нет — нужны антибиотики или нет. Ранняя этиологическая диагностика пневмонии возможна с помощью таких анализов крови, как: полимеразная цепная реакция (ПЦР). Определение титра специфических иммуноглобулинов. Благодаря этим методикам можно определить природу возбудителя. Особенно это касается атипичных форм пневмонии. Анализ крови на антитела — это высокоинформативный и точный метод диагностики, который помогает уточнить диагноз конкретного типа пневмонии у пациента.
Бывают такие бактериальные инфекции, как пневмококк, который может вызвать крупозную пневмонию, когда есть температура, дыхательная недостаточность — тогда надо лечить немедленно. И, наоборот, когда, например, имеется насморк, температура 39, и какой-то очажок в легких, и непонятно, пневмония это или нет — необязательно назначать антибиотики, если нет дыхательной недостаточности. Можно день-два дня понаблюдать, сделать анализ крови. Вирусы всегда, и COVID-19 не исключение, «расчищают дорогу» для бактерий, подавляя иммунитет. В ходе лечения врачи наблюдают за состоянием больного, поскольку вирусная пневмония имеет одну рентгенологическую картину, бактериальная — другую. Делают бактериальный посев мокроты и, если видят необходимость, тогда подключают антибиотики. Если больной длительно будет находиться на инвазивной или неинвазивной искусственной вентиляции легких, в этом случае всегда присоединяется бактериальная инфекция.
Чем чревато самостоятельное применение антимикробных препаратов?
Самостоятельное, также как и бесконтрольное применение антибиотиков чревато возможным развитием побочных реакций. Следует помнить, что в результате нерационального использования антибиотиков микробы, находящиеся на теле человека и внутри него могут приобрести устойчивость к использованным препаратам и, как следствие, после возможного развития бактериальной инфекции, врачам придется использовать иные схемы лечения, иногда с использованием нескольких препаратов (а не одного) и, или более длительные курсы терапии.
По Вашему, какое самое эффективное мероприятие против коронавируса, посильное каждому человеку?
Врачи всегда говорят: любую болезнь проще предупредить, чем лечить. Коронавирус также не исключение. Впрочем, каких-либо специфических методов профилактики коронавируса у человека нет — все то же, что при гриппе и ОРВИ. Надо чаще мыть руки. Соблюдать гигиену.
А если серьезно, то вакцинация. Решение о вакцинации каждый принимает сам или вместе с лечащим врачом, исходя из имеющихся заболеваний и текущего состояния. Если противопоказаний нет, нужно взвесить риски для здоровья: с прививкой они ниже, чем с COVID-19. К тому же есть данные, что более сильный иммунитет формируется как раз после вакцины.
И еще, согласно научным данным, у 22 процентов населения планеты есть минимум одно заболевание, которое увеличивает риск тяжелой формы COVID-19. Но и легкая форма — удар по организму. У некоторых переболевших отмечается длинный «ковидный хвост» — нежелательные последствия. Не исследованы долгосрочные эффекты перенесенного заболевания. Стоит учесть и потерю трудоспособности минимум на две недели, затраты на лекарства. А главное — повышенную вероятность заразить членов семьи, особенно пожилых. Отсюда, не лучше ли не заболеть. Ведь из двух зол всегда выбирают меньшее.
И в заключение:
Необходимость приёма противомикробных препаратов при бактериальных осложнениях COVID-19 до сих пор остается спорной темой среди экспертов во всём мире. Кроме того, доказано, что избыточное и упреждающее назначение антимикробной терапии не оказывает влияния на течение вирусного процесса и скорее является нерациональным. Любому врачу проще назначить антибиотик, еще проще — назначить два. Если рядом с вами врач, который сказал: «КТ, поражение — это вирус», но при этом антибиотики не назначил — вам повезло: Вы встретили врача, который понимает, что такое медицинская ответственность. Врач, который понимает, что нельзя из-за ограниченности медицинских знаний у основной массы населения идти на поводу у больного и его родственников и назначать антибиотик. Главное: не зацикливайтесь на антибиотиках. При коронавирусе это только способ лечить бактериальные осложнения. Проще говоря, антибиотики — это уже вторая волна лечения. Подумайте об этом, делайте правильные выводы и учитесь. Помните, что без предписания врача нельзя самостоятельно принимать ни одни таблетки. Берегите своё здоровье!
Беседовал Рашид Рашидов
