Страховой представитель

С 2016 года в нашей респу­блике начал свою поэтапную работу институт страховых представителей страховых медицинских организаций (СМО). В народе их называ­ют адвокатами пациентов, менеджерами здоровья, по­веренными, в получении ме­дицинских услуг. Страховые представители – это сотруд­ники, прошедшие специаль­ное обучение, в обязанности которых входит сопровожде­ние пациентов на всех этапах оказания медицинской помо­щи, курирование хода лечения и оказание при необходимо­сти правовой поддержки.

К 2018 г. в Республике Даге­стан уже развернут трехступен­чатый институт страховых пред­ставителей СМО. Трехуровневая система призвана обеспечить полноценное сопровождение за­страхованных и является допол­нительной мерой государства в повышении доступности меди­цинской помощи населению. Кто же такие страховые представи­тели и какие задачи они решают на своем уровне?:

I уровень – сотрудники Кон­такт-центров. Они отвечают на типовые вопросы застрахован­ных, помогают в получении поли­сов обязательного медицинско­го страхования, прикреплении к медицинским организациям.

В 2019г. реализовано функци­онирование единого телефона горячей линии «Контакт-центра», с возможностью автоматизиро­ванного переключения звонков на СМО и ТФОМС РД: 8 800 2222 905 (звонок бесплатный), режим работы круглосуточный. В рабо­чее время обслуживается опера­торами ТФОМС, его филиалов, СМО, в нерабочее время все звонки записываются и операто­ры, придя на работу перезвонят и разберут обращение.

Все поступающие в ТФОМС РД, филиалы и СМО обращения (устные, письменные) регистри­руются, в том числе и принятые меры по обращениям. Админи­стратором ТФОМС РД в ежеднев­ном режиме контролируется, корректируется работа по всем обращениям.

II уровень – квалифициро­ванные сотрудники, решающие вопросы, возникающие у граж­данина при получении медицин­ской помощи, в том числе непо­средственно в медицинской ор­ганизации. Важное направление работы – организация профилак­тических мероприятий. Это они подскажут, когда необходимо пройти диспансеризацию.

III уровень – специалисты-экс­перты, деятельность которых на­правлена на работу с письмен­ными обращениями граждан, включая организацию проведе­ния экспертизы качества меди­цинской помощи и обеспечение информационного сопровожде­ния при организации оказания медицинской помощи.

Говоря простым языком, страховая компания, где Вы по­лучили полис ОМС, — это адво­кат и консультант в сфере здра­воохранения. Для того, чтобы узнать название своей страхо­вой компании, на оборотной сто­роне полиса посмотрите, печать какой компании на нем стоит. В системе ОМС Республики Даге­стан функционируют две страхо­вые медицинские организации – АО «Макс-М», ООО ВТБ Меди­цинское страхование, имеющие в своем арсенале трехступен­чатый институт страховых пред­ставителей (далее СП) из 132 специалистов, причем СП вто­рого уровня (63 специалиста), уполномоченные посещать ме­дицинские организации, функ­ционирующие в рамках ОМС в 2019г., независимо от страховой принадлежности застрахованных граждан республики. Таким об­разом, несмотря на то в какой страховой компании Вы застра­хованы, СП, при осуществлении поста либо визита, уполномочен консультировать и сопровождать Вас при получении медицинской помощи, в том числе непосред­ственно в стенах медицинской организации. Наглядная ин­формация о местонахождении, графике работы СП размещена в фойе, в регистратуре меди­цинской организации, а также графики работы СП размещены на официальных сайтах СМО и ТФОМС РД. Кроме того в 42 ме­дицинских организациях уста­новлены безномерные телефоны прямой связи, подняв трубку, Вы напрямую сможете связаться со специалистом ТФОМС РД и СМО и изложить проблему, возник­шую при получении медицинской помощи, либо получить консуль­тацию.

Основные задачи страховых представителей Вашей страхо­вой компании:

— Информировать пациента. На самом деле мы можем звонить на горячую линию, чтобы узнать: – входит ли та или иная медицин­ская услуга в перечень бесплат­ных

— в какие сроки по закону долж­ны назначать прием у врача-спе­циалиста (пульмонолога, карди­олога и т.д.)

— в какой период по закону должны быть произведены об­следования (УЗИ, МРТ и проч.). На самом деле на каждую услугу есть лимит по срокам ожидания и, что если нас на 3+ месяца впе­ред записывают, то это не всегда законно

Страховая компания, выдав­шая Вам полис ОМС, обязана за­щищать Ваши интересы, если:

— не соблюдаются сроки предо­ставления медицинской помощи: затягивают прием врача, затяги­вают с госпитализацией;

— предлагают оплатить либо доплатить за стационарное ле­чение, обследование, лекарства, расходники для проведения опе­рации (к примеру: искусствен­ный хрусталик при устранении катаракты, эндопротез, бинты, катетеры);

— есть претензии к качеству ле­чения, неудовлетворенность эф­фективностью лечения, ошибки в диагнозе.

Специалисты проведут экспер­тизу качества оказанной медпо­мощи: оценят сроки проведения обследования, проверят, пра­вильно ли поставлен диагноз, все ли необходимые обследо­вания и консультации назначил Вам лечащий врач. Если что-то было сделано неправильно, к медицинской организации при­меняются финансовые санкции. Организуют консилиум специ­ализированной помощи с целью уточнения диагноза и выбора тактики лечения.

Также, к примеру, за услугу Вы либо застрахованный, законным представителем которого Вы яв­ляетесь, уже заплатили:

— Напишите заявление в свою страховую компанию, либо в ТФОМС РД и его филиалы, при­ложив к нему платежные доку­менты (если Вы заплатили за бесплатную услугу в медицин­ской организации, функциони­рующей в системе ОМС). Врачи- эксперты оценят порядок, сроки и условия оказания медпомощи, обоснованность претензии. Если ее посчитают обоснованной, ме­дицинской организации будет направлено предписание, с тре­бованием вернуть Вам необо­снованно затраченные средства.

Страховые представители кон­сультируют по следующим во­просам:

обеспечение (или замена) страховыми медицинскими по­лисами; выбор страховой меди­цинской организации, медицин­ской организации, врача; виды, качество и условия представле­ния бесплатной медицинской по­мощи; некачественное оказание медицинской помощи; лекар­ственное обеспечение при по­лучении стационарной помощи; нарушение медицинской этики; содействие при получении бес­платной медицинской помощи по ОМС.

Зачем появились страховые представители, что это даст лю­дям?

Основная цель — это внедре­ние эффективного механизма обеспечения прав застрахо­ванных граждан на получение бесплатной, качественной и безопасной медицинской по­мощи по программе ОМС. Со­вершенствование системы на­правлено на то, чтобы у каждо­го владельца полиса ОМС был свой страховой представитель, который не только защищает права гражданина на получение бесплатной медицинской помо­щи и осуществляет его инфор­мационное сопровождение на всех этапах оказания помощи, но и информирует об участии в диспансеризации, которую непременно нужно проходить. Воспользовавшись возможно­стью бесплатного прохождения диспансеризации и профилак­тических осмотров, мы име­ем возможность предупредить либо выявить заболевание на ранних стадиях, своевременно принять необходимые меры по оздоровлению. Ознакомиться со списками, подлежащих про­фосмотрам, в том числе дис­пансеризации на текущий год, можно в медицинской орга­низации по месту прикрепле­ния, либо в СМО. При наличии хронических заболеваний СП проконтролирует постановку и ведение должного диспансер­ного наблюдения. Кроме того, пациенты с онкологическими заболеваниями, нуждающиеся в химиотерапии при желании могут рассчитывать на сопро­вождение в бесперебойном по­лучении данного вида помощи.

Как результат эффективности данной дополнительной меры, предпринятой государством в целях повышения доступности медицинской помощи населению и защиты прав граждан –рост об­ращаемости граждан с консуль­тативной целью и, как следствие снижение на 4%, поступивших в ТФОМС РД, его филиалы и СМО в 2019г. обоснованных жалоб, в сравнении с прошлым годом. 56,6% всех обращений, посту­пивших к СП второго уровня, рассмотрены непосредственно в медицинских организациях.

Устойчивая обратная связь с населением очень важна и все меры, предпринимаемые систе­мой ОМС, на это направлены.

Благодаря цифровым техноло­гиям, на которое переходит обя­зательное медицинское стра­хование, мы уже сегодня имеем возможность на едином портале государственных и муниципаль­ных услуг в разделе Личный ка­бинет посмотреть список услуг, оказанных пациенту в рамках ОМС и их стоимость за выбран­ный период времени. Можно лег­ко идентифицировать обозна­ченные услуги, которые человек в действительности не получал, и пожаловаться на приписки, там же на портале составить и от­править обращение в СМО или ТФОМС РД. Такое обращение является серьезным основани­ем для проведения проверки ТФОМС РД и СМО, с информиро­ванием заявителя о ее результа­тах, при этом никаких визитов и звонков в ТФОМС РД и СМО со­вершать не потребуется.

Активная гражданская пози­ция, медицинская грамотность наших сограждан являются не­отъемлемой частью в достиже­нии целей, стоящих перед си­стемой ОМС и здоровья нации, в целом.

Заболеешь..кто поможет? Как найти защитную обитель?

Не печалься, всегда рядом – СТРАХОВОЙ Твой ПРЕДСТАВИ­ТЕЛЬ!

Эльмира Бакриева,

начальник отдела защиты прав застрахованных ТФОМС РД