Взаимоотношения врача и пациента

Одно из условий выздоровления

— желание выздороветь.

Сенека

Участились случаи судебных процессов, в том числе с финан­совыми претензиями, где в каче­стве ответчика выступают меди­цинские работники. Жалобы, как правило, возникают не на каче­ство медицинской помощи, а на бездушие, на формализм меди­ков. На вопрос, каким критериям они бы руководствовались, выби­рая себе врача, многие пациенты отвечают, что в основном это ком­муникабельность и умение разъ­яснить пациенту сущность слож­ных медицинских процедур. То, что врач вышел из стен престиж­ного учебного заведения, отлично учился, его научные заслуги, опыт и признание было на последнем месте. Искусство общения врача и пациента по-прежнему сохра­няет большую значимость, если не первостепенность.

О некоторых тонкостях во взаимоот­ношениях доктора и пациента нам по­ведала Гаджакаева Заира Исрапиловна — заведующая отделением кардиоло­гии ГБУ РД «Городская клиническая больница №1», врач высшей категории, наставник молодых специалистов.

Заира Исрапиловна, в медицин­ском сообществе постоянно стоит вопрос, какой моделью общения с больным должен пользоваться врач?

До недавнего времени роль врача нередко сводилась к простому на­блюдению за естественным течением болезни. Стиль заключался в том, что пациент доверял врачу право прини­мать решения. Врач же “исключитель­но в интересах больного” поступал так, как считал нужным. Казалось, такой подход повышает эффективность ле­чения: пациент избавлен от сомнений и неуверенности, а врач полностью бе­рет на себя заботу о нем. Врач не де­лился с больным своими сомнениями, скрывал от него неприятную правду.

Надо отметить, что для малообразо­ванных людей больше подходит интер­претационная модель, для образован­ных людей, вникающих в суть проблем со здоровьем, – совещательная мо­дель. Патерналистская модель, в наши дни не применяется, за исключением ситуаций, представляющих непосред­ственную угрозу жизни больного, ког­да речь идет об экстренной операции, реанимационных мероприятиях.

А как же взаимное доверие меж­ду врачом и пациентом?

На протяжении всей истории меди­цины основой отношений между вра­чом и пациентом было и остается до­верие. Однако доверие, основанное на слепой вере, следует отличать от доверия заслуженного. В настоящее время врач и пациент сотрудничают, делятся сомнениями, говорят друг другу правду, поровну делят ответ­ственность за исход лечения. Такое сотрудничество строится на поддерж­ке, понимании, сочувствии, уважении друг к другу.

Одно из важнейших условий для установления доверия между врачом и пациентом – ощущение поддержки. Если больной осознает, что врач на­мерен помогать, а не заставлять, то он, вероятно, активнее будет участво­вать в лечебном процессе. Когда врач проявляет понимание, человек уверен, что его жалобы услышаны, зафикси­рованы в сознании врача и тот их об­думывает. Это чувство укрепляется, когда врач говорит: “Я Вас слышу и по­нимаю” – или выражает это взглядом или кивком головы. Уважение подраз­умевает признание ценности челове­ка как личности. Особенно важно это на этапах сбора анамнеза, когда врач знакомится с обстоятельствами жизни пациента. Сочувствие – ключ к уста­новлению сотрудничества с пациен­том. Нужно суметь поставить себя на место больного и взглянуть на мир его глазами. Важно понимать и учитывать внутреннюю картину заболевания – все то, что испытывает и переживает пациент, не только его местные ощу­щения, но и общее самочувствие, са­монаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах.

Существуют ли утвержденные правила или другой нормативный акт регламентирующий общение врача и пациента?

Строгих правил общения с пациен­том нет, хотя во всем мире врачи поль­зуются общими принципами деонто­логии (от греческого deon – должное и logos – учение) – профессиональной этики медицинских работников. Со­стояние душевного комфорта пациен­та – вот главный критерий деонтоло­гии, тест на ее эффективность. Клятва, которая лишь условно называется гип­пократовой, уходит корнями в очень далекое прошлое. Позднее она была оформлена как документ и содержала несколько основных требований к вра­чу, в частности:

сохранение врачебной тайны;

запрещение действий, способных

причинить моральный

или физический ущерб больному

или его родственникам;

преданность профессии.

Одним из наиболее важных в дея­тельности врача является запрещение действий, способных нанести вред больному, или принцип “не навреди”. Старейшее и, вероятно, самое глав­ное положение медицинской этики в латинской формулировке звучит так: primum nоn nosere(“прежде всего – не навреди”). Однако, иногда, лечение может быть тяжелее болезни. Речь идет о побочных действиях лекарств, негативных эффектах при одновре­менном применении большого числа препаратов, о несоответствии между прогнозируемой пользой и возмож­ным риском от медицинского вмеша­тельства.

Как вы оцениваете умение врача корректно общаться с больным?

Хороший врач – это не только про­фессионализм, энциклопедические знания, взвешенные решения и со­вершенное владение техникой меди­цинских манипуляций, но и умение говорить с больным, — напутствовали молодых врачей профессора Шамов И.А. и Хасаев А.Ш.

Кстати, слово “врач” происходит от всем известного “врать”, которое, прав­да, в старину имело, совсем, другое значение – “говорить”, “заговаривать”. Наблюдения показывают, что опытные врачи большее внимание уделяют об­щению с пациентом, сбору анамнеза и физикальному обследованию, а данные инструментальных и лабораторных ис­следований ставят рангом ниже.

К сожалению, навыками общения врачи овладевают “стихийно”, это приходит с годами и приобретенным опытом. Горько видеть, если врач пренебрегает беседой с пациентом, становясь слепым заложником лабо­раторно-инструментальной диагно­стики или безвольным исполнителем схем лечения и директив, спущенных сверху. Искусство беседы с больным, умение вести с пациентом диалог тре­бует не только желания врача, но и, в определенной степени, таланта. Врач должен уметь не только слушать, но и слышать пациента.

Наверное, в этом общении нема­ловажная роль отводится культуре общения, конфиденциальности?

Это так, беседа с пациентом долж­на идти “один на один”, присутствие третьих лиц исключается. Сведения о пациенте старше 15 лет не могут быть сообщены посторонним лицам и даже родственникам без его со­гласия. Сохранение врачебной тайны – это одно из положений клятвы Гип­пократа.

Первый вопрос, который задает врач на приеме: “Что Вас беспокоит, на что жалуетесь?” Как пациенту опи­сать свое самочувствие наиболее точ­но? Каждому человеку полезно в этот момент почувствовать свой организм, прислушаться к положительным и от­рицательным ощущениям. В конечном счете, нам в этой жизни дан один ор­ганизм, и просто необходимо к нему прислушиваться. Старайтесь научить­ся оценивать свое самочувствие, за­поминать основные ощущения. Научи­тесь точно определять (локализовать) область неприятных ощущений.

Не секрет, что пациент получа­ет только определенную дозу ин­формации. Как врач определяет количество сведений и их полноту достаточной для сообщения паци­енту?

Согласно действующему законо­дательству, пациент имеет право по­лучать информацию о своем здоро­вье, соглашаться на лечение или от­казываться от него (положение об ин­формированном согласии пациента), требовать и получать материальное возмещение при нанесении ущер­ба здоровью. Пациент должен быть осведомлен о характере болезни, существующем риске, перспективах и способах лечения, возможности и степени участия семьи в реализации лечебных программ. Врачу всегда сложно говорить о неблагоприятном прогнозе заболевания или большом риске какой-либо манипуляции. Че­ловеку надо давать положительную информацию, настраивающую на перспективу пусть даже минималь­ного улучшения. Врач, сообщая боль­ному правду, должен внушить ему и надежду. Однако правду говорить не­обходимо: только взвесив все “за” и “против”, человек сможет согласить­ся или отказаться от предложенного лечения. Пациент имеет право знать, какие симптомы должны исчезнуть полностью, какие – частично, а какие останутся, и с их существованием необходимо будет смириться. Спо­койные, вдумчивые, сочувственные слова врача, даже если тот сообщает о вероятностных и негарантирован­ных результатах, могут обнадежить больного.

Давно известно, что авторитет­ное слово врача может оказывать влияние на самочувствие пациен­та: уверенность врача передается пациенту.

Вспоминаю описанный в литера­туре случай. Однажды на даче, во время летнего отдыха, одного из­вестного врача попросили осмотреть соседа, который почувствовал боль в левой части грудной клетки. Мысль о том, что это инфаркт, вызвала па­нический страх. Когда врач вошел в комнату пациента, тот лежал на ди­ване. В его глазах просматривалась тревога, растерянность, морально он был готов к худшему. После несколь­ких детализирующих вопросов и ос­мотра врач отметил, что, вероятно, боль является симптомом обостре­ния остеохондроза. По мере того, как доктор спокойно, с уверенностью в голосе, рассказывал о своих на­блюдениях, самочувствие больного улучшалось на глазах. Прошла тре­вога, эмоциональная подавленность сменилась готовностью бороться за улучшение своего самочувствия. Осталось только некоторое болез­ненное ощущение.

Это будет особенно интересно молодым врачам, как сделать об­щение с пациентом максимально эффективным? Можно ли научить­ся общению?

Некоторые рекомендации уже прозвучали, вот еще несколько таких советов. Попытайтесь узнать причи­ны подсознательной тревоги паци­ента. Беседуя с пожилыми людьми, не напоминайте им о возрасте. Раз­говор должен быть неспешным, во­просы следует задавать конкретные, требующие однозначного ответа. Постарайтесь избегать одних лишь устных советов, запишите рекомен­дации по режиму, диете, медика­ментозной терапии на листе бумаги. Постарайтесь убедить пациента, что для сохранения и улучшения здоро­вья необходим комплексный подход, в том числе немедикаментозные меры. Свежий воздух, лес, солнце – вот лишь некоторые из факторов, способных повлиять на самочув­ствие.

Что вы рекомендуете врачам и в целом медицинскому сообществу республики в вопросах взаимоот­ношения врача и пациента?

Без сомнения, взаимоотношения врача и пациента многогранны. Это большой комплекс психологических и морально-этических проблем, с ко­торыми врачу приходится постоянно сталкиваться. Порой возникают во­просы немедицинского характера, но при этом следует оставаться в ладу со своей совестью.

Врач должен владеть тонким психо­логическим чутьем, и здесь необходи­ма постоянная работа сознания. Успех в лечении возможен при сочетании доверительных человеческих отноше­ний и научных достижений. А для этого технически оснащенный врач должен не только лечить, но и уметь разгова­ривать со своим пациентом.

Что вы посоветуете пациентам?

Перед посещением врача попытай­тесь вспомнить сведения, касающие­ся заболевания, при необходимости запишите их, будьте готовы четко и максимально точно отвечать на его вопросы. Подготовьте четкие и точ­ные ответы на следующие вопросы врача.

– Когда началось и как развивалось заболевание, по поводу которого вы обратились к врачу?

– Какие симптомы вызывают наи­больший дискомфорт?

– Какими другими заболеваниями вы страдаете?

– Какие лекарства вы применяете постоянно или принимали в последнее время для лечения нынешнего и сопут­ствующих заболеваний?

– Нет ли у вас аллергии или необыч­ной реакции на какое-то лекарствен­ное средство, пищевой продукт или другое вещество?

– Женщинам обязательно следует сказать врачу, не беременна ли она, не планирует ли беременность в ближай­шее время.

Выяснение врачом этих сведений называется сбором анамнеза. Анам­нез (от греческого anamnesis – вос­поминание) – необходимая врачу ин­формация о вашей жизни и заболе­ваниях, которыми страдают ближай­шие родственники, возникновении и развитии нынешнего заболевания у вас, о предшествующем применении лекарственных препаратов. Если по­требуется, врач расширит круг во­просов.

И в заключение …

Эффективность проведения лечеб­но-профилактических мероприятий практически целиком зависит от па­циента. Если вы доверяете врачу, если вы согласились на предложенное им лечение, если вы хотите выздороветь как можно скорее, то почему бы не вы­полнить все врачебные назначения? Теперь убеждать, уговаривать или заставлять себя вовремя принять та­блетку или бросить курить придется вам самим. Конечно, если вас интере­сует результат.

Рашид Рашидов