Если пациент обратился в медицинское учреждение с полисом обязательного медицинского страхования, то он имеет право на получение своевременной, качественной медицинской помощи в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования. Махачкалинский филиал ТФОМС РД разъясняет, как действовать в случае возникновения спорных ситуаций.
Заявление в страховую компанию
Урегулировать проблемные вопросы можно досудебным или судебным способом. Если Вы избрали досудебный способ защиты, то в этом случае необходимо обратиться с письменным заявлением в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС. Заявление может быть подано лично или направлено по почте. К заявлению могут прилагаться копии документов (например, документы подтверждающие оплату медицинских услуг, копии, выписки из истории болезни и т.п. ФЗ 59).
Страховая медицинская организация проведет контрольно-экспертные мероприятия и в письменной форме уведомит Вас о результатах рассмотрения обращения, в том числе о выявленных нарушениях при оказании медицинской помощи. Законодательством предусмотрен срок рассмотрения обращения в течение 30 дней (в исключительных случаях, срок может быть продлен не более, чем на 30 дней с уведомлением об этом заявителя).
В случае установления нарушений прав граждан (условий договора) страховая медицинская организация может применять частичную или полную неоплату медицинских услуг, а также требовать возмещения средств необоснованно потраченных пациентом в период лечения, представлять интересы застрахованных граждан в судебных органах.
Поводы к написанию обращения в страховую медицинскую организацию:
Отказ в оказании медицинской помощи;
Приобретение лекарственных препаратов в период лечения в дневном или круглосуточном стационаре, стационаре на дому, при получении неотложной и скорой медицинской помощи;
Взимание денежных средств в период нахождения на стационарном лечении;
Невозможность прохождения диагностических и лабораторных исследований в установленные сроки;
Нарушение сроков ожидания медицинской помощи в т.ч. онкобольным;
Нарушение сроков межкурсового химиотерапевтического лечения;
Отказ законным представителям ребенка в нахождении вместе с ним в стационаре на условиях территориальной программы ОМС;
Взимание платы за транспортировку пациента, находящегося на стационарном лечении, к месту проведения диагностических услуг.
Очная экспертиза – способ урегулировать спорные вопросы в момент получения медицинской помощи
Если у Вас есть вопросы, касающиеся качества оказанной Вам медицинской помощи, а также досудебной защиты Ваших законных прав, Вы можете задать их по телефонам «горячей линии» Единого Контакт-центра в сфере ОМС Республики Дагестан 8-800-2222-905 и Филиал АО СМО «Макс-М» 8-800-333-06-03 (звонок бесплатный).
Махачкалинский филиал ТФОМС РД
