Болезнь. Врач. Больной.

Никто не любит болеть. Однако совсем этого избежать не удается практически никому.

Пациенты, находящиеся в больнице на лечении, своим поведением и действиями, часто ухудшают результаты своего лечения. Отчего же пациенты так себя ведут? Почему такое возможно? Ведь лю­бой человек хочет избавиться от болезни, причем максимально быстро. На подобные вопросы мы попросили ответить руководителя ГБУ РД «Город­ская клиническая больница №1», Заслуженного врача РД Малаева Хаджимурада Магомедовича.

Хаджимурад Магомедович, какова роль взаимоотношений между врачом и пациентом в процессе лечения?

Мы постоянно на конференциях и оператив­ных совещаниях врачей твердим, что эффектив­ность лечения, качество медицинской помощи во многом определяются взаимоотношениями, ко­торые складываются между врачом и пациентом. Это важный момент клинической медицины. Если понимания между доктором и больным нет, если между ними возникает напряжение и противосто­яние, то медицинская помощь не будет качествен­ной. Взаимоотношения между людьми – это доро­га с двусторонним движением. И врач, и пациент – люди. В связи с этим качество и продуктивность взаимоотношений «врач – пациент» зависят не только от врача, но и от пациента.

Великий Авицена говорил: «Нас всегда трое: бо­лезнь, врач и больной. Кто будет с кем? Двое всег­да смогут противостоять третьему. Если больной будет вместе с лечащим врачом, тогда им легче справляться с болезнью». К тому же каждый па­циент информирован о том, что его болезнь — ре­зультат определенного бездействия, неправильно отношения вообще к жизни.

На протяжении многих столетий у людей в отношении медицины доминировала мысль: что врач должен вылечить, его государство обучало и за это он получает зарплату.

Действительно, в медицине главенствовала патерналистская модель взаимоотношений, от латинского слова «pater» (отец), где врач – отец, а пациент – ребенок. Как в семье, когда вся от­ветственность за детей лежала на плечах главного кормильца и все решения отца звучали как непре­ложный закон для ребенка, для которого отец, естественно, являлся непререкаемым авторите­том, так и в медицине врач в отношении пациента все брал на себя, и его решения по диагностике и лечению больным не обсуждались. При такой мо­дели медик указывал, что надо делать пациенту, и пациент, не задумываясь, послушно выполнял эти указания. Другими словами эту модель можно охарактеризовать так: что тебе дали, то и кушай. Как говорят, «Ешь молча».

В последнее время во всем мире на смену па­терналистской модели пришла модель партнер­ства, сотрудничества между врачом и пациентом.

Вот об этом партнерстве врача и пациента мы и хотели вас спросить.

При модели партнерства и сотрудничества ре­шения в отношении своего здоровья принимает пациент. Врач же выполняет функцию консультан­та, медицинского советника. Эта модель пришла на смену старой, так как она более эффективна. Здесь врач относится к пациенту как к взрослому, зрелому, разумному, ответственному человеку, а не как к несмышленому ребенку. Ведь взрослый человек действует эффективнее ребенка, он по понятным причинам более результативен. Вот почему модель партнерства дает возможность пациенту получить более продвинутую, более качественную медицинскую помощь с лучшими результатами, с меньшим числом осложнений и ошибок. Сегодня у пациента есть возможность воздействовать на лечебно-диагностический про­цесс и, проявляя активность, улучшить свое лече­ние. По сути, в клинической медицине произошла смена парадигм.

С чем это можно сравнить, что бы было по­нятно всем.

Здесь можно привести аналогию с работой юриста. Человек обращается к нему, советует­ся с ним для решения каких то вопросов, так как он является профессионалом в юриспруденции, больше разбирается в этом, чем его клиент. Юрист слушает клиента, анализирует полученные от него данные и дает совет, как лучше поступить, в данной ситуации. Но окончательное решение принимает клиент, так как за всё платит он. То же самое наблюдается и при партнерской модели взаимоотношений врач-пациент. Пациент при­ходит к доктору, предоставляет ему информацию о своей болезни и о себе. Врач эту информацию анализирует и дает совет, каким образом можно проблему решить. Окончательное же решение по ситуации остается за пациентом, так как это его здоровье. Доктор только помогает пациенту выбрать правильное, наиболее оптимальное для него решение.

Чем обусловлена такая смена устоявшихся веками медицинских традиций покровитель­ства над больными?

Переход от патернализма к партнерству во взаимоотношениях между врачом и пациентом обусловлен двумя главными причинами. Первая – значительное усложнение современной меди­цины. Вторая – повышение требований пациентов к качеству медицинской помощи.

За последние три-четыре десятка лет появился ряд принципиально новых методов диагностики и лечения. В нашу жизнь прочно вошли эндоско­пические методы исследований, которые при по­мощи фиброволоконной оптики позволяют «гла­зом» увидеть организм изнутри. Появились уль­тразвуковые исследования (УЗИ), компьютерная томография (КТ), ядерно-магнитная резонансная томография (ЯМРТ). В хирургии появились мало­травматичные методики, как эндовидеохирургия. Появились новые медикаменты, позволяющие эффективно лечить, в частности, некоторые онко­логические заболевания, считавшиеся ранее не­излечимыми.

В тоже время, усложнили клиническую медици­ну в том числе и появившиеся новые инфекцион­ные заболевания, которых раньше не было. Изме­нилась клиническая картина, то есть проявления многих заболеваний. Чаще стали болеть дети. Большее число болезней выявляется у молодых. Все это не только усложнило клиническую прак­тику, но и сделало медицинскую помощь значи­тельно более дорогостоящей и затратной. Причем приведенный здесь перечень изменений в меди­цине, делающий ее более сложной и дорогой, яв­ляется далеко не полным.

Но, несмотря на достижения последних десяти­летий, медицина не стала всесильной. Есть ситуа­ции, когда врачи избавить пациента от болезни не могут. Нередко доктора в силах помочь больному только лишь частично. В средствах же массовой информации периодически появляются сообще­ния о «прорывах» в области медицинской науки, о «чудесах», которые делают врачи. Как правило, такие сообщения являются не совсем соответ­ствующими реальной действительности. Трудный или неизлечимый пациент, то есть ведущий себя как ребенок, увидев, что всех вокруг вылечили, а его нет, склонен обвинять в этом врачей, а не при­роду человека.

Кроме того, у пациентов появилось больше воз­можностей получить необходимые сведения. Сей­час заболевшему человеку, если он хочет узнать о своем заболевании, достаточно щелкнуть мышью и на экране монитора появится все, что нужно. Интернет дал пациенту возможность получать ин­формацию почти по всем вопросам лечения, при­чем в режиме онлайн. Сейчас порой встречаются ситуации, когда пациент знает то, чего пока не знает врач.

Все это делает необходимым включение паци­ента в процесс оказания ему медицинской помо­щи, что собственно и предполагает модель пар­тнерства. Полный объем медицинской помощи невозможен без включения пациента в лечебно- диагностический процесс. Это аксиома.

От каких взаимоотношений напрямую зави­сит качество медицинской помощи?

Конечно, первую роль здесь играет врач. Но многое зависит и от пациента, оттого насколько он ориентируется в конкретной ситуации. Умный па­циент своего доктора огорчать не будет, во всяком случае, он будет стремиться этого не делать, а не слишком умный огорчит обязательно.

Нередко бывает, когда врач всего себя отдает больному, в буквальном смысле следует извест­ному изречению «светя другим, сгораю сам», но излечить пациента в силу объективных причин ему не удается. Но врач гарантировать может толь­ко свою добросовестную работу. А иногда у нас бывает и так, что по всем медицинским канонам больной не должен выздороветь, а он выздорав­ливает и мы не понимаем, почему это происходит. Перефразируя одного выдающегося клинициста можно сказать: «Медицина является самой точной наукой после прогноза погоды». В этом шутливом изречении есть рациональное зерно.

Далеко не способствуют взаимодействию, тре­бования пациентами того, что врачу делать не должно, что вызывает недовольство больных. Это например требование пациентом наркотического анальгетика без должных для этого показаний. Это просьба уйти домой на субботу и воскресенье из больницы, где нет режима дневного стациона­ра, продлить больничный лист выздоровевшему человеку, сообщить родственнику пациента по телефону информацию о состоянии здоровья его близкого, что категорически запрещается, так как является врачебной тайной. Но и кроме этих отно­сительно редких ситуаций часто встречаются эпи­зоды, вызывающие необоснованное недоволь­ство пациента. Узнав из СМИ о каком-то новом чудо-методе, пациент может потребовать немед­ленного его применения. Многие не понимают, что не все заботы о больном должны и могут лежать на плечах врача.

Хочется затронуть ещё один аспект взаимо­отношений врача и пациента. С недавних пор у нас появилось понятие «медицинская услуга», и получается, что врачи нас обслуживают.

Так многие и считают, принимая во внимание то, что зарплата врачей сопоставима с зарплатой обслуживающего персонала. Но даже если у нас врачи и обслуживают, то все-таки работа карди­охирурга отличается от работы официанта, а ра­бота специалиста по спиральной компьютерной томографии от работы горничной.

Пациенты бывают разные. Есть и такие, ко­торые пользуются в корыстных целях тем, что в здравоохранении пациент юридически является самой сильной фигурой. У нас так устроено зако­нодательство, что права имеет пациент, у врача же реальных прав нет. Суды нередко выносят положи­тельное для пациента решение, обязав выплатить денежную компенсацию не учитывая медицин­скую сторону. Вряд ли доктор обрадуется возвра­щению через какое то время пациента, который подал на него в суд после выписки из больницы. У врача есть право отказаться от ведения больного, что интересно перекликается с обязанностью ока­зать медицинскую помощь нуждающемуся.

Некоторые пациенты считают, что лечение за­канчивается после выписки из больницы или по­сле снятия швов с послеоперационной раны. Дальше с доктором можно и не здороваться. Это ошибка. Со своим врачом пациенту выгоднее под­держивать добрые взаимоотношения всегда.

Что можно сказать о «всезнающих» пациен­тах?

Кроме юридически гиперактивных пациентов, встречаются и такие, которым якобы все ясно. Они имеют определенный опыт в медицине, как прави­ло, негативный, и практически все, что говорит врач, подвергают сомнению. На свое состояние здоровья и лечение у них свой нестандартный, по­рой странный взгляд. Врачебные назначения они выполняют частично, по выбору или не выполняют никак. Такой человек может отказаться от предла­гаемой ему госпитализации или от предложенной операции. Часто такие пациенты вредят себе, не понимая этого. И переубедить их бывает крайне сложно.

Поступает пациент с клинической картиной острого аппендицита. От предложенной операции он отказался. Когда ему сказали, что по закону он должен будет в таком случае подписать отказ от медицинского вмешательства, он ответил: «Я ничего подписывать не буду». Ему сообщили, что в этом случае его отказ от операции и нежелание подписать отказ будут оформлены в истории бо­лезни консилиумом врачей. Ответ пациента: «Де­лайте что хотите».

Такая вот нестандартная модель общения «врач — пациент». Модель, которая не относится ни к модели патернализма, ни к модели партнерства.

Любую разумную вещь можно довести до абсурда.

Правильный пациент понимает, что он делает, что с ним делают и зачем это с ним делают. Он четко представляет, для какой цели нужны те или иные назначения врача. Он включен вместе со своим врачом в процесс вырабатывания этих на­значений. Он знает, что с ним будет, если он эти рекомендации не выполнит.

Пациент с хроническим панкреатитом , цирро­зом печени, которому категорически запрещен прием спиртных напитков, их употребляет и по­падает в больницу, в реанимационное отделение. Во время предыдущих госпитализаций с этим па­циентом работали, лечили его, вкладывали в него деньги, душу, вырабатывали для него рекоменда­ции. Выписавшись из больницы, он все нарушает, затем этот пациент возвращается к доктору и го­ворит: «Спаси!» Логика в действиях таких людей отсутствует. Радости они врачам не приносят.

Если человек делает все от него зависящее, чтобы сохранить свое здоровье, то врач к нему от­несется с большей симпатией, нежели к тучному, курящему алкоголику, откровенно плюющему на свое здоровье.

В связи с этим особо отмечу, что призыв «па­циент, помоги врачу с тем, чтобы он помог тебе» состоит во включении пациента в свое лечение, в понимание им ситуации, в которой он находится, в понимание возможностей медицины для этой си­туации, в понимание задач, которые стоят перед пациентом в этой ситуации.

Вы изменили традиционный, сложившийся метод контроля качества оказания медицин­ской помощи в больнице на «Процессный под­ход в управлении качеством». Что это значит?

Об этом можно говорить долго, постараюсь вкратце обозначить тему. В данном случае руко­водитель обеспечивает единство цели и направ­ления деятельности организации, соответственно для этого и принимается стратегическое решение о создании системы современного контроля ка­чества, создается и поддерживается внутренняя среда, в которой работники могут быть полностью вовлечены в решение проблем.

Моя задача, как руководителя учреждения здравоохранения- создать организацию, ориен­тированную на потребителя, посредством опре­деления систем и процессов, которые могут быть четко поняты, подвергнуты менеджменту и улуч­шены с точки зрения качества важных для потре­бителя результатов работы — качества медицин­ских услуг.

Здесь термин «медицинская помощь» опреде­ляется как комплекс услуг. В процессном подходе мы в большей степени затрагиваем медицинскую услугу как экономическую категорию. Каждая ус­луга имеет свою цену.

Основные принципы процессного подхода за­ключаются в том, что все достигаемые результаты проявляются в процессе, движущей силой которо­го выступают потребности и ожидания потребите­ля. Любая работа представляет собой процесс, т.е. систему действий, преобразующих кадровые, ма­териальные и другие ресурсы на входе процесса в определенный результат на выходе; любой про­дукт, услуга являются результатом процесса или последовательности взаимосвязанных процессов, которые поддаются планированию, управлению и совершенствованию.

Процессный подход в управлении лечебными организациями рассматривает все процессы и изменения, происходящие на различных этапах оказания медицинских услуг, как одно целое. Такой подход к управлению открывает новые возможно­сти для оптимизации деятельности медицинских организаций и повышения эффективности их ре­зультатов.

Применение процессного подхода позволя­ет обеспечить: гибкость при каждой перемене в структуре процесса; постоянную оценку и учет интересов пациентов; тесную связь с экономикой качества медицинских услуг.

Хаджимурад Магомедович, любой процесс, на каком-то этапе не лишен различных потерь.

С этим трудно поспорить. Одновременно с по­лезными изменениями происходят изменения, приводящие к потере ценности (качества) услуги.

Причинами могут быть: нарушения технологии, а нашем случае это нарушение методов лечения и диагностики; несоответствующее качество ресур­сов, медикаментов; человеческий фактор; несо­вершенство системы управления процессом и др.

Потери качества и эффективности медицинской помощи обнаруживаются при выполнении отдель­ных действий, значит и управлять необходимо в ходе, а не когда ценность услуги уже уменьшилась.

Преимущество процессного подхода состоит ещё и в том, что имеется возможность влиять на конечный результат работы каждого подразделе­ния и специалиста.

Жалоба пациента в организации здравоох­ранения является сигналом о том, что произо­шла потеря качества, снизилась ценность ока­занной услуги. Как поступаете в этом случае?

Получив жалобу от пациента, в первую очередь эксперт, кому поручается разобраться, опреде­ляет: на каком этапе производства (оказания) ус­луги допущен промах; кто виноват; принять меры по устранению потерь качества и восстановлению утраченной ценности (качества) услуги.

Понимание структуры процессов организации здравоохранения, законодательства и норматив­но-правовых актов позволяет определить источник потери качества (ценности) услуги для предотвра­щения возникновения этих потерь в последующем. Отойдя от традиционного пути, изучая поступив­шие жалобы и проведя мониторинг потерь каче­ства, мы определяем «проблемный участок» в дея­тельности организации лечебно-диагностического процесса. Диагностика потерь качества на ранней стадии их появления является залогом высокой ценности услуги в будущем.

Недавно вы отчитались на коллегии Минз­драва РД об итогах деятельности больницы за 2018 год. Как коллегия оценила работу уч­реждения?

Истекший год для больницы и его многочис­ленного коллектива был достаточно сложным. Это было отмечено на коллегии. В течении года сме­нилось руководство и соответственно поменялась система управления процессом. Вектор перена­правлен на рост объемов медицинской помощи и расходов в первичном звене здравоохранения – на помощь в амбулаторно-поликлинических усло­виях, включая, прежде всего, диспансеризацию и профилактические осмотры, совершенствование медицинской помощи в неотложной форме, а так­же помощи, оказываемой в дневных стационарах. Наряду с этим, взят курс на повышение эффектив­ности круглосуточной стационарной медицинской помощи и перераспределение части ее объемов в дневные стационары.

За год организационно окреп кадровый состав, на более опытных заменены шесть руководителей отделений. В коллектив влились специалисты вы­сочайшей квалификации которые ранее работали в ведущих лечебных и научных учреждениях страны.

Это позволило нам расширить спектр оказывае­мой медицинской помощи. Открыты и функциони­руют: Региональный сосудистый центр, отделения ОНМК и ОКС с реанимацией, реабилитационное отделение.

На коллегии были отмечены и определенные не­достатки, которые всё ещё имеют место в деятель­ности больницы. Но, положительные изменения, которые произошли с увеличением заработной платы медицинских работников, думаю, помогут изжить сложившиеся стереотипы их поведения, повысить производительность труда и заинтере­сованность в положительном результате. Заме­чания к нашей работе от членов коллегии мы вос­принимаем как задачи на предстоящий отчетный период. Уверен, что с помощью коллектива мы справимся со всеми предстоящими задачами.

Рашид Рашидов