Является второй причиной смертности по всему миру. Ему подвержены не только пожилые, но и люди до 50 лет. Как распознать инсульт и как при этом действовать? Мы об этом попросили рассказать заведующую отделением острого мозгового кровообращения ГБУ РД «Городская клиническая больница» Гираеву Мадину Алимурадовну.
Что такое инсульт?
Это острое нарушение мозгового кровообращения, которое часто способствует инвалидизации пациента. Без своевременного лечения патология может значительно нарушать функции мозга и приводить к смерти.
Кровь непрерывно доставляет к тканям кислород, а также питательные вещества — они необходимы для нормальной работы клеток. Если кровь не поступает к клеткам, они начинают отмирать.
К инсульту чаще всего приводят сердечно-сосудистые заболевания, которые провоцируют закупорку кровеносного сосуда или его разрыв.
Виды инсульта
Прежде всего инсульт различают по причине возникновения.
Ишемический инсульт — нарушение мозгового кровообращения, вызванное закупоркой кровеносного сосуда и недостаточным кровоснабжением тканей (такую патологию называют ишемией — отсюда и название инсульта). Чем дольше отсутствует кровоснабжение, тем больше площадь поражения мозга. Ишемический инсульт также называют инфарктом мозга — это отмирание тканей из-за дефицита кислорода. Он может произойти в любом органе.
Геморрагический инсульт — нарушение кровообращения, связанное с разрывом кровеносного сосуда и внутричерепным кровоизлиянием. При геморрагическом инсульте кровь изливается в субарахноидальное пространство, непосредственно ткань мозга или желудочки мозга.
При кровоизлиянии кровь раздражает мозговые оболочки, развивается отёк и спазм сосудов головного мозга.
При внутримозговом кровоизлиянии последствия зависят от объёма излившейся крови. При большом объёме формируется внутримозговая гематома, которая сдавливает окружающую ткань мозга и вызывает смещение мозговых структур. При кровоизлиянии из мелких сосудов ткань мозга пропитывается кровью и нарушается функция соответствующих центров, расположенных в зоне кровоизлияния.
Прорыв крови в желудочки головного мозга вызывает нарушения терморегуляции и жизненно важных функций, например дыхания и кровообращения.
Распространённость инсульта
Ишемический инсульт встречается чаще всего — на его долю приходится около 87% всех инсультов.
Геморрагический развивается реже — с ним связано 10–15% от всех случаев острого нарушения кровообращения головного мозга.
Причины и факторы риска
Причиной инсультов чаще всего становятся заболевания, которые повреждают стенки сосудов, меняют строение вен и артерий, вызывают их сужение. Также причиной может быть закупорка сосуда тромбом или бляшкой из других артерий и нарушение свёртывающей способности крови.
Причины ишемического инсульта
Ишемический инсульт развивается из-за нарушения кровообращения — если кровеносный сосуд был перекрыт атеросклеротической бляшкой или тромбом.
Критическое сужение просвета мозгового сосуда может формироваться из-за целого ряда различных патологий. Причиной может быть рост или разрыв атеросклеротической бляшки, нарушение свёртываемости крови, тромбы различного происхождения, а также сердечно-сосудистые заболевания.
Основная причина геморрагического инсульта — разрыв кровеносного сосуда в мозге.
Причиной разрыва чаще всего становится артериовенозная мальформация. Это врождённая патология вен и артерий, которая связана с мутацией в гене RASA1, артерии и вены не соединяются между собой с помощью капилляров, а связываются напрямую (шунт). Чтобы обеспечить питание тканей, вокруг шунта образуются кровеносные сосуды, они перекручиваются и срастаются, формируя запутанный клубок. Артериовенозная мальформация служит причиной около 46% случаев всех геморрагических инсультов.
Артериовенозная мальформация (АВМ)
Ещё одна распространённая причина геморрагического инсульта — аневризма. Она развивается при локальном истончении стенок сосудов и их выпячивании. Причин развития аневризмы может быть две: генетическая предрасположенность или следствие патологических изменений в сосудах, например из-за артериальной гипертензии.
Разрыв сформировавшей аневризмы может произойти по разным причинам, например при тяжёлой физической нагрузке, из-за атеросклероза или повышения артериального давления. На инсульт, развившийся на фоне разрыва аневризмы, приходится 22% случаев геморрагического инсульта.
Факторы риска
У ишемического и у геморрагического инсульта есть общие факторы, которые могут служить пусковым механизмом для развития патологии.
Атеросклероз. Заболевание, при котором на стенках сосудов образуются атеросклеротические бляшки — патологические скопления холестерина. Бляшка может самостоятельно перекрыть кровоток или стать причиной образования тромба, а может разорваться — в таком случае её фрагменты вместе с «налипшими» тромбами перемещаются с током крови и «застревают» в более мелких сосудах. В результате просвет сосуда перекрывается и кровоток останавливается.
Чаще всего атеросклеротическая болезнь возникает из-за нарушения обмена веществ. К нему приводят наследственные дефекты усвоения холестерина печенью, патологии эндокринной системы (часто сахарный диабет), неправильное питание, отсутствие физических нагрузок, курение, злоупотребление алкоголем.
Артериальная гипертензия. Патология, при которой у человека постоянно повышено артериальное давление. Оно даёт большую нагрузку на кровеносные сосуды и провоцирует патологические процессы, которые могут привести к изменению структуры стенок сосудов и к их разрыву.
Заболевания сердца. Некоторые сердечные патологии, например мерцательная аритмия, приводят к нарушению нормального кровотока. Из-за этого повышается риск тромбообразования.
Сосудистые заболевания. Изменение структуры стенок сосудов (повреждение, воспаление) провоцирует формирование тромбов.
Эндокринные заболевания. Самое распространённое из них — сахарный диабет 2-го типа, при котором организм не может нормально усваивать глюкозу. Высокая концентрация сахара в крови вредит стенкам сосудов, а общее нарушение обмена веществ служит причиной атеросклероза.
Возрастные изменения. У людей старше 50 лет в анамнезе чаще всего есть хронические заболевания внутренних органов, из-за чего ухудшается обмен веществ, развивается атеросклероз и появляются другие сердечно-сосудистые заболевания.
Приём оральных контрацептивов. Такие препараты влияют на свёртывающую способность крови и способствуют формированию венозных тромбозов.
Приём антикоагулянтов. Эти препараты делают кровь более жидкой и не позволяют ей сворачиваться, что может стать причиной обширного кровоизлияния.
Ожирение. Лишний вес провоцирует развитие атеросклеротической болезни, сахарного диабета, а также повышает риск образования тромбов из-за малоподвижного образа жизни и застоя крови в тканях.
Также к факторам риска относятся курение и приём наркотиков. Токсические вещества, которые попадают в организм при вдыхании сигаретного дыма, негативно влияют на общее состояние здоровья, свёртывающую способность крови, сердце, кровеносные сосуды и их тонус. Симптомы инсульта
И ишемический, и геморрагический инсульт приводят к нарушению функций мозга. Какие именно функции «выключатся», зависит от диаметра, расположения кровеносного сосуда и отдела, который он питает. Таким образом, очаговые симптомы инсульта варьируются. Общемозговые симптомы заболевания — связанные с реакцией всего мозга на нарушение кровоснабжения — напротив, похожи.
Общемозговые симптомы инсульта
Эти симптомы характерны как для ишемического, так и для геморрагического инсульта. Они связаны с нарушением мозгового кровообращения в целом и не включают отдельные проявления, связанные с дисфункцией того или иного отдела мозга.
Общемозговые симптомы инсульта: внезапная сильная головная боль; тошнота и рвота; головокружение; нарушение сознания — например, неспособность распознавать или формулировать речь, реагировать на боль, галлюцинации, беспокойные движения, неадекватное поведение; потеря сознания; судороги.
Другие симптомы инсульта
Поскольку инсульт может затрагивать как большие, так и малые области мозга, проявления патологии могут быть необычными и неочевидными.
В некоторых случаях при инсульте человек может не чувствовать головную боль, не испытывать проблем с координацией движений или зрением. Но при этом у него меняется поведение и деформируется личность. Такие расстройства называют не неврологическими, а психическими.
Например, внезапно появляется беспочвенная и несвойственная человеку агрессия, дурашливость или неряшливость. Иногда он, наоборот, становится слишком спокойным: избегает движения и разговоров, проявляет апатию, безвольность и неспособность принимать решения.
Иногда инсульт выглядит как опьянение — такое проявление патологии может ввести окружающих в заблуждение, особенно если речь идёт о молодых людях.
Это довольно редкие признаки инсульта. В подавляющем большинстве случаев он развивается по «классическому» сценарию с симптомами, описанными выше.
Но если с человеком что-то не так, он странно или неадекватно себя ведёт и этому нет никакой объективной причины — возможно, следует обратиться к неврологу. В тяжёлых случаях, например, если пациент стал необоснованно агрессивным, бегает по помещению, кричит и бросается на всех вокруг, видит несуществующие предметы, лучше вызвать скорую помощь.
Осложнения инсульта
Главное осложнение — утрата жизненно важных неврологических функций, за которые отвечает мозг. Например, дыхания — в таком случае пациенту потребуется искусственная вентиляция лёгких.
Если у пациента есть аневризмы и инсульт произошёл из-за разрыва одной из них, в будущем не исключён рецидив патологии.
Пневмония — наблюдается при длительном подключении пациента к ИВЛ, а также развивается, если человек долго лежит (происходит застой в лёгких).
Кроме того, у лежачих пациентов часто появляются язвы на поверхности кожи — пролежни. Обычно это происходит, если человека переворачивают реже чем раз в 3 часа, не меняют постельное бельё или не разглаживают складки на простыни.
В некоторых случаях на фоне инсульта развивается тромбоэмболия лёгочной артерии — она приводит к остановке кровообращения в лёгких и препятствует насыщению крови кислородом.
Также инсульт может привести к стойким неврологическим последствиям — параличу конечностей или половины тела, нарушению сознания, памяти, речи, а также к когнитивным и психическим нарушениям.
Диагностика инсульта
Алгоритмы диагностики ишемического и геморрагического инсульта похожи. Однако общая картина заболеваний может отличаться, и это вносит некоторые изменения в работу врача.
Первичной диагностикой инсульта чаще всего занимаются врачи скорой помощи. В стационаре диагностику и лечение проводит врач-невролог.
Как распознать инсульт
При подозрении на инсульт следует попросить человека выполнить несколько простых манипуляций. Все они укладываются в инструкцию с названием «УДАР». Она включает четыре пункта, которые с высокой вероятностью помогут выявить нарушение работы мозга.
Диагностика инсульта методом «УДАР»: улыбка — при инсульте она часто несимметричная, кривая, один уголок рта опущен; движение — необходимо одновременно поднять две руки или ноги (в положении лёжа). Как правило, при инсульте рука или нога с противоположной от очага инсульта стороны не поднимается, либо поднимается значительно медленнее и ниже; артикуляция — человек будет неразборчиво или несвязно говорить. В некоторых случаях к нарушению речи присоединяется ещё и неспособность понимать чужие слова. В таком случае первые два пункта становится трудно выполнить. Тогда ориентироваться следует на искажение лица и асимметричность обычных движений — например, на шаткую походку или висящую руку; решение — если человек не может выполнить вышеописанные задачи, следует вызвать скорую помощь и сразу сообщить диспетчеру о выявленных симптомах. Это станет поводом для выезда специальной реанимационной бригады, которая сможет оказать пострадавшему необходимую медицинскую помощь.
Даже если признаки, соответствующие инструкции, появились на непродолжительное время, человеку требуется экстренная медицинская помощь: без диагностики и лечения инсульт непредсказуем — он может привести к инвалидизации или смерти человека.
Диагностика ишемического инсульта
При ишемическом инсульте врач замечает асимметрию лица, движения рук и ног, а также отмечает нарушение сознания и речи, изменение чувствительности кожи. Во время исследования неврологических функций выявляются рефлекторные, двигательные, чувствительные, глазодвигательные, зрительные и другие нарушения.
Чаще всего пациенты с ишемическим инсультом не могут рассказать о жалобах из-за речевой дисфункции, нарушения сознания или неспособности адекватно оценить своё состояние.
Человек с ишемическим инсультом может не замечать, что его речь нарушена.
При первичной диагностике врач скорой помощи обязательно отмечает, как давно появились неврологические симптомы. Дело в том, что время от начала развития ишемического инсульта до госпитализации определяет тактику лечения.
Осмотр пациента с ишемическим инсультом рекомендуется провести в течение 10 минут с момента поступления в стационар. В последующие 20 минут пациенту проводят экстренный анализ уровня глюкозы и тромбоцитов в крови. Эти показатели определяют возможность лечения инсульта.
Рекомендуется клинический анализ крови, биохимия крови с липидным профилем, определением уровня С-реактивного белка и гомоцистеина, калия, натрия и хлоридов, а также коагулограмма и общий анализ мочи.
Параллельно врач проводит оценку дыхательной функции (прогрессирующий инсульт может её «выключить») и глотательного рефлекса — его отсутствие увеличивает риск пневмонии и смерти пациента.
Основной метод диагностики ишемического инсульта — нейровизуализация головного мозга. Её проводят с помощью КТ или МРТ. Метод позволяет отличить ишемический инсульт от геморрагического, а также оценить степень повреждения мозга.
Следующий этап диагностики ишемического инсульта у пациентов, которым можно удалить тромб, — визуализация сосудов головного мозга, или ангиография. Она позволяет найти место закупорки кровеносного сосуда и уточнить возможности медикаментозного или физического удаления тромба.
При подозрении на кардиоэмболическую причину инсульта врач также может назначить проверку работы сердца: ЭКГ, длительный мониторинг ЭКГ, эхокардиографию.
Чтобы выявить атеросклеротические бляшки в артериях сердца, проводится особое ультразвуковое сканирование — доплерография. Оно позволяет оценить скорость кровотока в артериях, идущих от сердца к мозгу.
Лечение инсульта
Этим занимаются неврологи и (в некоторых случаях, например при выявлении артериовенозных мальформаций или внутримозговой гематомы) нейрохирурги.
Основная задача при терапии любого инсульта — спасти жизнь пациента, восстановить кровоснабжение мозга и сохранить неврологические функции, насколько это возможно.
При поступлении в стационар пациента с инсультом переводят в отделение интенсивной терапии или реанимации. Там за ним тщательно следят и проверяют жизненно важные показатели: пульс, температуру тела, артериальное давление, насыщение крови кислородом, сердечный ритм.
При высоком давлении назначают гипотензивные препараты, пациента переводят в полусидячее положение — голова должна находиться под углом в 30° относительно тела.
Также часто назначают противоотёчные средства, чтобы снизить риск отёка мозга и дыхательных путей: он может сильно ухудшить состояние человека с инсультом. Если дыхательная функция «отключилась» из-за поражения мозга, пациента переводят на искусственную вентиляцию лёгких. При нарушении работы сосудодвигательного центра вводят препараты для стимуляции сердечной деятельности.
Лечение ишемического инсульта
Наиболее эффективно в первые часы с момента развития патологии.
Для снятия болевого синдрома применяют обезболивающие и противовоспалительные препараты. Чтобы восстановить кровообращение в головном мозге, врач может назначить антикоагулянты, антиагреганты и тромболитики — медикаменты, которые растворяют тромбы в кровеносных сосудах и предотвращают образование новых.
Однако тромболизис показан далеко не всем пациентам. Например, при неизвестной давности инсульта его не проводят из соображений безопасности. Ограничением также может стать приём пероральных антикоагулянтов (препаратов, которые подавляют свёртывание крови) и ряд других состояний.
Если проведение тромболизисной терапии невозможно, врач может назначить операцию по удалению тромба — внутрисосудистую тромбэктомию. Она позволяет получить доступ к закупоренному участку артерии через кровеносные сосуды и удалить сгусток крови с помощью специального зонда. Однако для такой процедуры важна давность инсульта — она не должна превышать 24 часа.
В тяжёлых случаях, например если внутричерепное давление сильно повышено из-за отёка мозга, врач может провести операцию по удалению части костей черепа — декомпрессионную краниэктомию.
При необходимости также проводят искусственное расширение просвета сосудов — ангиопластику и стентирование. Такой метод чаще всего применяют при атеросклерозе сосудов головного мозга, который стал причиной инсульта.
После устранения причины инсульта врач назначит нейропротекторы — средства, которые защищают клетки головного мозга от разрушения, а также различные лекарства для насыщения повреждённых тканей кислородом и восстановления утраченных неврологических функций.
Лечение геморрагического инсульта
Все пациенты должны быть обследованы нейрохирургом, который принимает решение о необходимости оперативного вмешательства на мозге. При небольшом объёме кровоизлияний операция может не потребоваться — тогда проводят консервативное лечение.
Существует два основных метода лечения геморрагического инсульта: через кровеносные сосуды (эндоваскулярный) и микрохирургический с доступом к мозгу через отверстие в черепе.
Главная задача лечения — спасти пациенту жизнь, убрать отёк мозга и гематому.
При разрыве аневризмы задача операции — выключить её из кровотока. Это делают с помощью микроспирали, заполняющей полость аневризмы, или клипсы, которая сжимает её основание.
В случае отёка проводят декомпрессивную трепанацию — временное удаление костей черепа. Эта мера позволяет избежать сдавливания отёкших тканей. Гематому, которая вытесняет окружающие ткани, также могут удалить при трепанации или микрохирургическим путём.
Реабилитация после инсульта
Восстановление пациента может занимать месяцы и годы. Прежде всего реабилитационные мероприятия нацелены на восстановление утраченных неврологических функций: способности осознанно двигать руками и ногами, координировать движения, запоминать информацию, говорить.
Пациенту назначают электростимуляцию мышц для их сокращения и расслабления, лечебную физкультуру с упражнениями на различных тренажёрах, лечебный массаж. Для восстановления речи рекомендуется выполнение артикуляционных упражнений и языковой терапии с логопедом.
Конкретную программу реабилитации для каждого пациента составляют лечащий врач и сотрудники реабилитационных центров или отделений.
Прогноз
Около 30% пациентов, перенёсших инсульт, не могут самостоятельно ухаживать за собой, и им требуется помощь посторонних людей. 20% пациентов утрачивают способность самостоятельно ходить. К полноценной жизни и работе возвращаются примерно 8% пациентов.
Геморрагический инсульт отличается высокой смертностью — она составляет 40–50%. Это связано с образованием гематомы в месте разрыва сосуда и развитием отёка мозга. Более 70% пациентов после геморрагического инсульта становятся инвалидами.
Конкретный прогноз по восстановлению неврологических функций и продолжительности жизни пациента должен давать только лечащий врач на основе исследований и клинической картины развития инсульта. Дело в том, что любые осложнения и нарушения, вызванные инсультом, напрямую связаны с тем, какой отдел мозга пострадал больше всего и насколько тяжёлое состояние у пациента.
На прогноз положительно влияет своевременное оказание медицинской помощи. Чем раньше человек с инсультом её получит, тем выше его шансы на выздоровление.
Профилактика инсульта
Включает правильное питание и активный образ жизни. Чтобы избежать развития патологии, следует своевременно лечить острые и хронические заболевания. При сахарном диабете нужно наблюдаться у эндокринолога, принимать назначенные препараты и строго соблюдать диету.
В целях профилактики сердечно-сосудистых заболеваний раз в год следует обследоваться у кардиолога и делать ЭКГ. При высоком артериальном давлении также следует обратиться к врачу — он назначит препараты для его снижения.
Кроме того, пациентам старше 40–50 лет крайне важно контролировать уровень холестерина в крови — сильное повышение липопротеинов низкой плотности приводит к атеросклерозу. А он, в свою очередь, — к сердечно-сосудистым заболеваниям (инсульт, инфаркт миокарда).
