С ускорением темпа жизни и увеличением информационного потока растет число людей, страдающих психосоматическими расстройствами. Распространенность этих заболеваний в настоящее время, по разным оценкам, в популяции составляет от 15 до 50%, а среди пациентов амбулаторной практики – 30-57%. Сегодня мы побеседуем с врачом-неврологом высшей категории, завотделением неврологии №2 Альбориевой Эльмирой Абдуллаевной.
Обсудим некоторые жалобы и синдромы, с которыми пациенты чаще всего обращаются к клиницистам разных специальностей, проходят многочисленные обследования и получают разнообразное лечение, однако на самом деле им требуется помощь психотерапевта или психиатра.
Эльмира Абдуллаевна , какие жалобы и соматические нарушения должны насторожить врача невролога и врачей других специальностей, чтобы он направил пациента к психотерапевту?
– Традиционно в медицине и психологии под психосоматическими заболеваниями понимали состояния, в развитии которых основная роль отводится стрессовым факторам. Однако в настоящее время к психосоматическим расстройствам относят широкий круг соматизированных психических расстройств: невротических или стрессогенных, депрессивных, а также соматогенных психических расстройств, осложняющих течение соматической патологии. Нередко на приеме у кардиолога, гастроэнтеролога или невролога оказываются больные, которые предъявляют целый набор неспецифических жалоб (на выраженную утомляемость, общую слабость, боли в животе, тошноту, чувство кома в горле и затруднения при глотании, постоянное незначительное повышение температуры, головную боль, головокружение, сердцебиение и др.), заставляющих коллег долго и тщательно искать причину нарушений. Несмотря на очевидный прогресс, наблюдаемый как в области диагностики, так и в терапии разных болезней, в ежедневной практике по-прежнему остается достаточно много так называемых «трудных больных» и «необъяснимых», с точки зрения специалистов по внутренним болезням, жалоб. Как правило, результаты поисков не дают ничего, что можно было бы связать со страданием больного. Пациент ходит от врача к врачу и собирает «истории собственной болезни», которая наполнена результатами обследований с практически нормальными показателями анализов. По данным ряда исследователей, около трети пациентов в стационарах западных стран остаются без диагноза. Некоторые специалисты, в конце концов рекомендуют больному обратиться к психотерапевту или психиатру, но чаще всего без надлежащего разъяснения, и поэтому далеко не все пациенты следуют данному совету.
Значит ли это, что «трудных пациентов» должен вести только психиатр, а невролог, кардиолог или терапевт не принимают участия в лечении?
⁃ В наше время развитие психиатрии направлено на сближение с общей медициной. Эта тенденция связана с высокой распространенностью психических расстройств в общей медицинской практике, их видоизменением и, в частности, повышением удельного веса расстройств, проявляющихся соматизированными синдромами. Однако зачастую специалист, направивший своего пациента к психотерапевту, продолжает собственное лечение. Это связано с тем, что не все жалобы можно отнести исключительно на счет функционального расстройства, возможно сочетание в клинической картине симптомов соматической и психической патологии. Важно в каждом конкретном случае выявить актуальные соматопсихические и психосоматические соотношения. При этом, например, в случае ведущего психического расстройства (депрессии) основную терапию проводит психотерапевт, врач-интернист контролирует терапию артериальной гипертонии. На течение любой болезни внутренних органов влияет психическое состояние пациента, его личность со всеми свойственными для этого человека вариантами психического реагирования в ситуации, требующей адаптации больного при обследовании, терапии. Психологически понятное состояние эмоционального напряжения, тревоги, возникающее при развитии различных соматических болезней, может усугублять жалобы, обусловливать неправильное поведение в болезни вплоть до развития патологических реакций на нее и требовать медикаментозной коррекции со стороны психиатра, но при этом назначение психофармакотерапии не заменяет основного лечения.
Каких пациентов Вы чаше всего направляете на консультацию к психотерапевту?
⁃ В общей медицинской практике широко используется такая диагностическая категория, как соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы. В зависимости от заинтересованности определенных функциональных систем можно выделить следующие варианты этого состояния: дисфункция сердечно-сосудистой системы, верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, мочеполовой системы. К неврологу чаще всего попадают пациенты первой группы – с НЦД (ВСД). Больной предъявляет целый перечень самых разнообразных жалоб, которые невозможно уложить в один уровень или систему. Чаще всего это жалобы на общую слабость, вялость в течение дня, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, головные и загрудинные боли, головокружение, повышенную потливость, приступы сердцебиения и повышения артериального давления, лабильность пульса, неприятные ощущения в руках и ногах, лице и теле по типу парестезий, затяжной субфебрилитет, ощущения зябкости, тошноту, боли в животе, суставах и мышицах, нарушения сна и т.п. В рамках вегетативных расстройств у таких пациентов возможны кожные гиперергические реакции (склонность к аллергии, зуду, крапивнице). Лабильность пульса и давления проявляется спонтанно или как неадекватная реакция на эмоциональные и физические нагрузки. Как говорилось ранее, пациентов тщательно обследуют с целью исключения возможного органического поражения головного мозга, хронической инфекции или структурных изменений в легких и сердце. Однако после подтверждения факта полного физического благополучия встает вопрос об оценке психического состояния пациента психотерапаревтом.
Приведите пример из собственных наблюдений: какие расстройства лежат в основе психосоматических проявлений?
— В некоторых случаях нарушения могут быть проявлением соматического заболевания, носить преходящий характер и купироваться на фоне терапии основного заболевания. В других случаях расстройства представляют собой психопатологические синдромы, которые приобрели специфическое оформление и клинические проявления.
По данным междисциплинарных исследований, функциональные соматические расстройства относятся к кругу преимущественно тревожно-фобических, депрессивных и сенсоипохондрических. При анализе условий возникновения некоторых из них выяснилось, что невротические расстройства, болезненные переживания формируются либо на фоне тяжелых потерь (смерти близких людей) или иных объективно и субъективно значимых психогенных ситуаций. Эти события нарушают адаптацию пациентов, декомпрессируют их личностные особенности и провоцируют развитие тревоги.. У большинства больных подобные состояния выявлялись ранее и нередко носили сезонный характер.
Какие назначения может сделать невролог или врач общей практики, если пациент отказывается от консультации психотерапевта или психиатра?
⁃ В числе назначений не обязательно могут быть специализированные препараты. Начать лечение можно с более простых средств. Так, например, установлено, что все висцеральные и соматические проявления НЦД(ВСД) зависят от чрезмерной симпатоадреналовой стимуляции периферических вегетативных образований и соответствующих органов-мишеней, прежде всего сердечно-сосудистой системы. Следовательно, с учетом патогенеза НЦД (ВСД) при терапии необходимы снижение уровня симпатотонии, повышение реактивности периферических вегетативных образований, ответственных за функции внутренних органов, восстановление трофических и обменных нарушений их деятельности. Этим запросам отвечают препараты из группы В-блокаторов, на фоне которых у большей части больных с пограничными соматоформными проявлениями отмечается повышение работоспособности. При преобладании кардиалгических симптомов положительный эффект также оказывает прием блокатора кальциевых каналов верапамила. Под контролем лечащего врача возможно применение транквилизаторов, малых доз нейролептиков и антидепрессантов. Рекомендованы рациональная психотерапия, иглорефлексотерапия и ЛФК.
О каких основных линиях терапии необходимо знать неврологу при ведении пациентов без психотерапевта с тревожно-фобическими и депрессивными расстройствами?
С учетом гетерогенного происхождения клинически чрезвычайно сходных синдромов, даже таких известных и достаточно легко диагностируемых, как расстройства тревожного спектра, точный диагноз целесообразнее установить при консультировании психотерапевта.
⁃ Врач любой специальности может диагностировать психическое расстройство и инициировать терапию, но специфику синдрома и фармакотерапии желательно обсуждать и лечить совместно с психотерапевтом.
Препаратами первого ряда при терапии тревожно-фобических расстройств являются транквилизаторы, поскольку они обладают необходимым для лечения спектром терапевтической активности, а также транквилизаторы – диазепам (седуксен, реланиум, валиум), алпразолам (ксанакс), лоразепам, феназепам, ривотрил (клоназепам). Несмотря на высокую значимость терапии этими препаратами, не стоит забывать о возможности привыкания при лечении ими. В связи с этим целесообразно проведение коротких интенсивных курсов и присоединение к терапии малых доз нейролептиков: тиоридазина (сонапакса), перфеназина (этаперазина), ⁃ сульпирида (эглонила), галоперидола. Эффективно назначение и малых доз атипичных нейролептиков (кветиапина (сероквель), оланзапина (зипрекса), рисперидона (рисполепт)). Как правило, тревожно-фобические расстроиства сопровождаются депрессивными реакциями, поэтому их лечение не обходится без назначения антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (сертралин, пароксетин, флуоксетин, циталопрам, эсциталопрам, флувоксамин).
При сочетании с выраженной вегетативной дисфункцией целесообразно добавление к терапии В-блокаторов. Выбор препарата при депрессии определяется клинической картиной заболевания: структурой синдрома, его выраженностью, типом течения и, в меньшей степени, нозологической принадлежностью. Важное значение имеют возраст пациента, его соматическое состояние, наличие или отсутствие терапии в прошлом. В зависимости от структуры синдрома показаны антидепрессанты различных групп. Таким образом, несмотря на некоторое сходство неврологии и психиатрии, это разные медицинские науки. Сейчас становится очевидным, что в современной медицинской практике важно развитие психосоматического целостного подхода в понимании многих болезней и расстройств, а также поведения человека в условиях болезни и ее преодоления. Осуществление такого подхода наиболее плодотворно при активном взаимодействии врачей различных специальностей, включая психиатров.
Эльмира Альбориева,
завотделением неврологии №2
