Важнейшее направление деятельности территориальных фондов ОМС — защита прав и законных интересов граждан, гарантированных полисом обязательного медицинского страхования, как на территории республики, так и за ее пределами.
Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в том числе определяет правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения: право застрахованного лица на ОМС; бесплатное оказание ему медицинской помощи; выбор (замену) страховой медицинской организации; выбор врача и выбор медицинской организации; получение достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи; защиту персональных данных; возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи; защиту своих прав и законных интересов.
Работа с обращениями граждан, организация устойчивой обратной связи с населением занимают важное место в комплексе мер, предпринимаемых системой ОМС и ТФОМС РД, направленных на защиту прав и законных интересов граждан.
В Территориальном фонде ОМС Республики Дагестан и страховой компании филиал АО «Макс-М» в г. Махачкале функционирует «Горячая линия» единого Контакт-Центра системы ОМС по вопросам организации и оказания медицинской помощи по базовой и территориальной программам ОМС, в режиме круглосуточного ответа оператором ТФОМС РД по номеру: 88002222905 (звонок бесплатный) и страховой компании филиал АО «Макс-М» в г. Махачкале: 88003330603 (звонок бесплатный), с обязательной аудиозаписью входящих и исходящих звонков. В любое время суток можно обратиться за консультацией и претензиями на получение медицинской помощи в рамках ОМС, как в устной, так и в письменной форме.
Приведем ответы на наиболее часто встречающиеся вопросы, поступающие на горячие линии ТФОМС РД и СМО
Как получить направление на стационарное лечение и каковы сроки ожидания плановой госпитализации?
Направление на госпитализацию выдает лечащий врач при наличии показаний. Сроки ожидания специализированной медицинской помощи- 30 дней со дня выдачи направления на госпитализацию. Для пациентов с онкологическими заболеваниями сроки госпитализации не должны превышать 7 дней с момента установления предварительного диагноза.
Как получить направление на МРТ, КТ, ангиографии? Сроки проведения данных исследований.
Медицинские показания для проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ) устанавливаются лечащим врачом. Отбор и направление для проведения исследования осуществляются врачебной комиссией медицинской организации в течение не более 2 рабочих дней. Срок проведения исследований – в течение 30 дней со дня выдачи направления.
В какие сроки должны быть проведены необходимые диагностические исследования, УЗИ, рентгенографические исследования при наличии направления?
14 дней со дня назначения диагностических инструментальных и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи. Сроки проведения данных исследований в случае подозрения на онкологические заболевания не должны превышать 7 рабочих дней со дня назначения.
В какие сроки должны быть оказаны неотложная и скорая медицинская помощь при вызове?
Не более 2 часов – срок ожидания бригады неотложной помощи с момента вызова и 20 минут – срок ожидания бригады скорой помощи с момента вызова.
Как можно компенсировать денежные затраты за лекарства, приобретенные во время стационарного лечения?
Компенсировать затраченные личные средства возможно при условии, если лекарственный препарат входит в перечень жизненно необходимых важнейших лекарственных средств и если данный препарат регламентирован стандартом/клиническим протоколом при лечении данного заболевания. Если вы приобрели лекарственные средства в период лечения в стационаре, необходимо сохранить чеки (или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую медицинскую компанию, которая выдала Вам полис ОМС с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег и возмещения медицинской организацией.
Как можно компенсировать затраты за исследования во время стационарного лечения?
Компенсировать затраченные личные средства возможно при условии, если этот метод исследования входит в стандарт/клинический протокол обследования и лечения по Вашему заболеванию. Если вы уже заплатили за медицинские услуги на проведение исследований, необходимо сохранить чеки (или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую медицинскую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денеги возмещения медицинской организацией.
Можно ли компенсировать личные затраты на приобретение лекарственных средств при получении амбулаторно-поликлинической помощи?
Нет, нельзя. Согласно программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при получении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи лекарственные препараты приобретаются за счёт личных средств, кроме детей до 3 лет и отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, сохранивших право на получение льготных лекарственных средств по программе ОНЛС.
Какое лекарственное обеспечение полагается беременным женщинам по родовому сертификату?
Беременные женщины в период наблюдения в женской консультации обеспечиваются необходимыми лекарственными средствами. Перечень этих препаратов можно узнать в женской консультации.
При операции по поводу катаракты приобретается ли «хрусталик» за счет больного?
В медицинских организациях, функционирующих в системе ОМС республики, операция по поводу катаракты, в том числе с использованием искусственного хрусталика, проводится бесплатно.
Выдается ли платно Справка формы — 086 для поступления в ВУЗ?
В год окончания школы справка выдаётся бесплатно, в последующие годы — платно.
Взимается ли плата за анализы на гормоны щитовидной железы? А на маркеры вирусного гепатита?
При наличии направления от лечащего врача поликлиники, к которой Вы прикреплены, исследования проводятся бесплатно.
На какую сумму проводится лечение в условиях дневного стационара?
Стоимость лечения в условиях дневного стационара зависит от заболевания, по поводу которого пациент получает лечение, т.к. лечение в условиях дневного стационара оплачивается по законченному случаю клинико-статистической группы, к которой отнесено заболевание пациента. Каждая клинико-статистическая группа имеет свой коэффициент затрат ёмкости, следовательно имеет свою стоимость. Справку о стоимости лечения можно получить в медицинской организации.
Какие пломбы ставятся на платной основе, какие бесплатно?
Пломбировочный материал не оплачивается пациентом при получении медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС при соблюдении порядка оказания медицинской помощи (при наличии направления). В соответствии с Постановлением правительства РФ от 04.10.2012г. №1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» медицинские организации вправе оказывать платные услуги, за исключением экстренной медицинской помощи.
При назначении врачом стоматологом рентгенографии зубовпроводится ли данное исследование платно?
Если исследование включено в стандарт оказания медицинской помощи/клинический протокол по лечению данного заболевания исследование (рентгенография) проводится бесплатно.
Является ли платной услуга по удалению зубов при острой боли?
Экстренная медицинская помощь оказывается бесплатно.
Включено ли в перечень бесплатных услуг базовой программы ОМС протезирование зубов?
Протезирование зубов проводится на платной основе, так как не включено в базовую программу ОМС.
Проводится ли процедура ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) по полису ОМС бесплатно?
Проводится при наличии направления установленной формы, выданного уполномоченной Минздравом РД Комиссией по отбору пациентов для проведения ЭКО.
Взимается ли плата за оформление медицинской справки для трудоустройства?
Да, оформление медицинской справки при трудоустройстве осуществляется платно, или за счет финансовых средств работодателя.
Является ли платным оформление медицинской справки на ношение оружия, водительских прав?
Да, оформление медицинской справки на ношение оружия, водительских прав осуществляется платно в соответствии с постановлением Правительства РФ от 04.10.2010г. № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»
Правомерна ли ситуация, когда медицинская организация предлагает оплатить обследование или лечение, назначенное лечащим врачом?
Если медицинская организация предлагает вам оплатить услуги, необходимо обратиться в страховую компанию, выдавшую полис ОМС (телефон указан на полисе ОМС) и удостовериться, что данная услуга действительно может быть оказана только на платной основе. Если вы уже заплатили за медицинские услуги, необходимо сохранить чеки (или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег. В каждом случае, когда предлагают оплатить медицинские услуги, необходимо в первую очередь получить консультацию по данному вопросу в страховой медицинской организации, выдавшей страховой полис ОМС.
Может ли страховая медицинская организация возместить расходы, затраченные на лекарственные средства, рекомендованные врачом частной клиники?
Не может, в случае оказания амбулаторно-поликлинической медицинская помощи. Если медицинская помощь оказана в условиях дневного и круглосуточного стационара, но при этом медицинская организация частной формы собственности должна быть включена в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Для этого необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, застраховавшую Вас.
Будет лимедицинская организация возмещать ущерб, причиненный в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи?
В соответствии с законодательством Российской Федерации застрахованное лицо имеет право на возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи.
Эльмира Бакриева,
начальник отдел защиты прав застрахованных
